فرم ویزیت غیرحضوری اطلاعات شخصی شمالطفا نام خود را وارد کنید(ضروری) نام و نام خانوادگی کد ملی(ضروری)کدملی را با دقت وارد نمایید .تلفن شما(ضروری)آدرس ایمیل شما(ضروری) آدرس(ضروری) آدرس خیابان شهر استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد کدپستی آیا بیمه دارید؟(ضروری)نوع بیمه رو بنویسیدلطفا نام پدر خود را وارد کنید(ضروری) نام پدر سن(ضروری)لطفا یک عدد مابین 9 تا 99 وارد کنید.تحصیلات(ضروری) زیر دیپلم دیپلم لیسانس فوق لیسانس و بالاتر آیا شاغل هستید ؟(ضروری)شغل خود رو بنویسیدجنسیت(ضروری) مذکر مونث وضعیت تاهل(ضروری) متاهل مجرد تعداد فرزندان(ضروری)لطفا یک عدد مابین 0 تا 20 وارد کنید.گروه خونی-O+O-A+A-B+B-AB+ABآیا تا بحال جراحی داشته اید که نیاز به بیهوشی کامل داشته باشد؟(ضروری)اگه جراحی داشتید نوع جراحی و تاریخ آن را قید نمایید .در روز چند بار اجابت مزاج دارید؟(ضروری)تعداد دفاعات دفع مدفوع در روزلطفا یک عدد مابین 1 تا 50 وارد کنید.یبوست دارید؟(ضروری) بله خیر بیرون زدگی از مقعد یا بواسیر و یا سابقه آن را دارید؟(ضروری) بله خیر در صورت داشتن بواسیر کدامیک از علائم زیر را دارید؟ سوزش مقعد خونریزی از مقعد درد مقعد تحمل کدام یک برای شما راحت تر است ؟(ضروری) گرما سرما مشکل اصلی خود را کامل شرح دهید(ضروری)آیا کم خونی دارید؟(ضروری)به تازگی آزمایش داده اید یا خیرچند ساعت در شبانه روز میخوابید؟(ضروری)لطفا یک عدد مابین 1 تا 24 وارد کنید.آیا دچار استرس و اظطراب هستید؟(ضروری)اگر بله توضیح دهیدآیا ترشحات پشت حلق دارید؟(ضروری) بله خیر نام و مقدار داروهای مصرفی را ذکر نمایید(ضروری)آیا به داروی خاصی اعتیاد یا آلرژی دارید؟اگر بله توضیح دهیدآیا دچار آلرژی هستید؟(ضروری) آلرژی غذایی آلرژی دارویی آلرژی فصلی خیر، آلرژی ندارم کدامیک از موارد زیر را مصرف می کنید؟(ضروری) سیگار مواد مخدر الکل هیچکدام آیا دچار آلرژی هستید؟کدام یک از موارد؟اگر مثبت است لطفا شرح دهید(ضروری)آیا سابقه حجامت ،فصد، زالو درمانی دارید؟ در صورت سابقه انجام خون گیری ها آیا دچار عوارض خاصی شده اید؟(ضروری)آیا استعداد چاقی دارید؟(ضروری) بله خیر آیا سابقه اهدای خون دارید؟(ضروری) بله خیر وزن(ضروری)لطفا یک عدد مابین 0 تا 300 وارد کنید.قد(ضروری)لطفا یک عدد مابین 0 تا 250 وارد کنید.اگر سابقه بیماری دارید آن را شرح دهیدقوانین ثبت ویزیت(ضروری) در صورت ضرورت و صلاح دید پزشک انتخابی، ایشان مجاز به ارجاع فرایند درمان شما به پزشک مرتبط دیگری میباشد. دکتر معالج خود را انتخاب کنید. خانم دکتر اعرابی خانم دکتر عقیقی چه مدت زمانی به این بیماری مبتلا هستید(ضروری)(زمان شروع بیماری)آیا ویزیت چندمتان است؟(ضروری)(ضروری) بله خیر ویزیت قبلی حضوری بود یا آنلاین(ضروری) آنلاین حضوری تاریخ ویزیت قبلی(ضروری)سالسال142514241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماهماه123456789101112روزروز12345678910111213141516171819202122232425262728293031تغییرات خود پس از مصرف دارو های ویزیت قبلی را شرح دهید(ضروری)کدام یک از بیماری های معده را دارید؟ نفخ معده سوزش سردل ترش کردن درد معده حالت تهوع هیچ کدام آیا باردار هستید؟ بله خیر آیا در حال شیر دهی هستید؟ بله خیر آیا بعد از بیدار شدن با نشاط هستید یا احساس کسالت می کنید؟(ضروری)دچار کدامیک از بیماری های زمینه ای هستید؟ دیابت فشارخون بالا چربی خون بالا کبد چرب کم کاری تیروئید هیچ کدام آیا عادتهای ماهیانه شما منظم است؟ بله خیر هرچند وقت یکبار عادت می شوید؟(ضروری)عادت ماهانه شما جلو می افتد یا عقب؟(ضروری)آیا قبل و بعد از عادت ماهیانه لکه بینی دارید؟(ضروری)لکه بینی چند روز است؟(ضروری)خونریزی کم است یا زیاد؟(ضروری)آخرین بار کی پریود شدید؟(ضروری)